「危」的另一面是「機」,品質管理從來不是一蹴而就,而是抓緊每次不足帶來的啟示,成為革新的契機。
2015年7月初,九龍區啟晴邨部分家居食水樣本被驗出含鉛量高於世界衞生組織的標準,隨後同區多處再發現有超標個案,事件引起社會廣泛關注。當年香港特區政府在兩星期內迅即成立跨部門的「調查食水含鉛量超標專責小組」,並宣布成立具傳召證人權力的「食水含鉛超標調查委員會」,徹查事件成因,最終確認食水含鉛量超標是因為焊接工程中,使用含鉛焊料所致(兩個調查報告重點見本文最後的撮要表)。委員會隨後提出一連串具體改善方案,修訂法例增補監管部分,亦釐清了各物業內部供水系統的承造、維修與安全保障的權責,正視不同物業內部供水系統的潛在風險。
食水含鉛量超標事件的直接成因是焊接工程中使用了含鉛焊料,這個工序失誤促使政府對制度作出全面檢討。除了於2016年成立食水安全國際專家小組外,亦委聘專家顧問進行研究,並於2017年9月公布「提升香港食水安全行動計劃」,提出五大範疇的改善工作,包括「食水標準及水質監測優化計劃」、「水喉物料監管及新建水喉裝置驗收規定」、「水安全計劃」、「食水安全規管制度」及「宣傳及公眾教育」,重點歸納如下:
- 訂立香港食水水質標準,當中參照世界衞生組織(世衞)、歐洲聯盟(歐盟),以及7個海外國家的標準訂立食水標準的策略、理據和做法(詳見本章《香港的食水標準》一文);
- 2017年12月起,水務署在全港隨機抽出用戶,在其水龍頭收集食水樣本,檢測6種可能出現的金屬含量;2021年5月起,再額外檢測餘氯及埃希氏大腸桿菌的含量(詳見本章《水質監測優化計劃》一文)。
- 更新《水務設施規例》,訂明水喉物料標準,並已於2017年7月起生效;
- 2017年4月,推出自願性參與認可水喉產品標籤計劃,方便市民辨識合符標準的產品及物料;
- 2017年7月,在驗收工程部分引入為新建水喉作系統性沖洗的程序,減低新喉管和配件中釋出的金屬,並設6小時靜止水樣本測試等要求;
- 2017年10月,推行監察計劃,抽查具「一般認可」資格的水喉產品;
- 2018年8月發布《樓宇水管工程技術要求》,提供全面資訊供業界參考;
- 修訂法例,界定持牌水喉匠的職責,清楚列明負責進行各水喉工程的指定人士及其職責,有關條例已於2018年2月15日生效;
- 提升持牌水喉匠的知識與專業水平,包括改良培訓課程綱要、推行自願性持續進修計劃,以及由水務署隨機視察施工中的新建水喉工程。
- 水務署早於2007年,參考世衞的建議,以風險管理的前瞻性角度,為部門訂立水安全計劃,此後於2017年進一步提升為「食水水質管理系統」(詳見本章《水安全與監測》一文)
- 按照世衞建議,向業主及物業管理人推廣「建築物水安全計劃」以及經優化的「大廈優質供水認可計劃——食水(管理系統)」,向業主提供獎勵,鼓勵他們參加。
- 發展局在2018年1月成立食水安全諮詢委員會,成員包括相關領域的學者和專家,就各項食水安全事宜向發展局提供意見;
- 同年11月再成立了一個專責小組,監察水務署在食水安全方面的表現,工作包括:為食水安全表現制訂監察機制、定期檢視水務署的食水水質監測數據,並進行審核和突擊巡查。
- 為推展以上各項工作,特別是優化監測計劃及建築物水安全計劃,需要市民認識和認同,因此計劃透過多個渠道作宣傳及教育,包括專屬網頁、宣傳短片、學生教材、單張、海報和講座等(有關水務署近年的宣傳及教育工作,可詳見第六章《惜水篇》)。
以上工作在食水含鉛超標事件後3年內,已陸續推展。事件讓市民意識到業主及用戶有責任保管及保養內部供水系統,特別在驗收、定期清洗與維護上需多加留意;水務署亦加強監測,並在技術支援上把關。對於食水安全的風險評估範圍亦由「源頭至供水接駁點」,伸延到各大廈單位的「水龍頭」。在水務署直接管轄的範圍外,也設法提供支援、鼓勵及宣傳教育。
當年由水務署副署長出任主席的「調查食水含鉛量超標專責小組」,成員包括跨部門代表以及3名專家學者。小組於成立後3個月完成調查,並向發展局提交最終報告。當時的調查方法,是在肇事的啟晴邨和葵聯邨,拆除共百多件喉管和裝置,進行釋出測試、物料分析、鉛同位素分析和數學模擬,並與使用不銹鋼喉而不須進行焊接的參考屋邨供水鏈作比較。同時,調查亦檢視另外9個水樣本,它們同屬含鉛超標屋邨的內部供水系統,它們所用的喉管,在設計和裝置規格上與肇事大廈的相近。3組數據及資料互相對照,結果發現沒有焊接工序水喉的水樣本並無超標,另外兩組出現含鉛超標的水樣本所屬的大廈,其喉管均涉及焊接工序。
專責小組認為,事件反映建造業界各持份者對使用含鉛焊接物料及其對食水水質造成的後果認知不足。為防止日後發生同類事故,小組建議一系列措施,以防止使用含鉛的焊接物料,及不符合規格的喉管裝置,並建議水務署研究使用其他喉料。
政府成立及委任「食水含鉛超標調查委員會」,就事件成因進行研訊,同時檢討和評定香港食水規管及監察制度。該委員會主席由當時原訟法庭法官陳慶偉擔任,並兼任委員,另一成員則為前申訴專員黎年,委員會隨後亦委任3名專家證人協助委員會進行研訊。
委員會最終舉行了67日聆訊,先後傳召72名證人作供,調查歷時7個月才完成報告,並指出當時沒有法例條文清楚界定水龍頭食水的品質和相關責任,導致規管和監察出現問題。
香港早於1938年已禁止建築物使用鉛水喉,至1987年亦禁止水喉工程使用含鉛焊料,卻沒有就水龍頭食水的水質訂下含鉛量的準則值,社會亦沒有指標可循。
最後,調查委員會提出了一系列改善措施,水務署亦隨之逐一跟進,為食水安全帶來整體策略上的轉變。